संयुक्त राज्य अमेरिका में स्वास्थ्य देखभाल बहुत महंगी हो सकती है। एक डॉक्टर के कार्यालय दौरे का खर्च कई सौ डॉलर हो सकता है और प्रदान की गई देखभाल के प्रकार के आधार पर औसतन तीन दिन के अस्पताल में रहने का खर्च दसियों हज़ार डॉलर (या इससे भी अधिक) हो सकता है। यदि हम बीमार पड़ जाते हैं तो हममें से अधिकांश लोग इतनी बड़ी रकम का भुगतान करने में सक्षम नहीं होते हैं, खासकर तब जब हम नहीं जानते कि हम कब बीमार पड़ सकते हैं या घायल हो सकते हैं या हमें कितनी देखभाल की आवश्यकता हो सकती है। स्वास्थ्य बीमा ऐसी लागतों को अधिक उचित मात्रा में कम करने का एक तरीका प्रदान करता है।

जिस तरह से यह आम तौर पर काम करता है वह यह है कि उपभोक्ता (आप) एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी को अग्रिम प्रीमियम का भुगतान करता है और वह भुगतान आपको कई अन्य लोगों (नामांकित) के साथ “जोखिम” साझा करने की अनुमति देता है जो समान भुगतान कर रहे हैं। चूँकि अधिकांश लोग अधिकांश समय स्वस्थ रहते हैं, बीमा कंपनी को भुगतान किए गए प्रीमियम डॉलर का उपयोग (अपेक्षाकृत) कम संख्या में नामांकित लोगों के खर्चों को कवर करने के लिए किया जा सकता है जो बीमार हो जाते हैं या घायल हो जाते हैं। जैसा कि आप कल्पना कर सकते हैं, बीमा कंपनियों ने बड़े पैमाने पर जोखिम का अध्ययन किया है, और उनका लक्ष्य नामांकित लोगों की चिकित्सा लागत को कवर करने के लिए पर्याप्त प्रीमियम एकत्र करना है। अमेरिका में कई अलग-अलग प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजनाएं हैं और देखभाल के संबंध में कई अलग-अलग नियम और व्यवस्थाएं हैं।

निम्नलिखित तीन महत्वपूर्ण प्रश्न हैं जो आपको स्वास्थ्य बीमा के बारे में निर्णय लेते समय पूछना चाहिए जो आपके लिए सबसे अच्छा काम करेगा।

महत्वपूर्ण बीमा नियम और अवधारणाएँ

• अपनी जेब से खर्च : “अपनी जेब से लागत” और/या “लागत साझाकरण” शब्द आपके चिकित्सा खर्चों के उस हिस्से को संदर्भित करते हैं जिसका भुगतान आप तब करते हैं जब आप वास्तव में स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करते हैं। देखभाल के लिए आपके द्वारा भुगतान किया जाने वाला मासिक प्रीमियम इन लागतों से अलग है।
• वार्षिक कटौती योग्य : वार्षिक कटौती वह राशि है जिसका भुगतान आप प्रत्येक योजना वर्ष में बीमा कंपनी द्वारा लागत के अपने हिस्से का भुगतान शुरू करने से पहले करते हैं। यदि कटौती योग्य $2,000 है, तो आप प्रत्येक वर्ष प्राप्त होने वाली स्वास्थ्य देखभाल में पहले $2,000 का भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होंगे, जिसके बाद बीमा कंपनी अपने हिस्से का भुगतान करना शुरू कर देगी।
• सह-भुगतान (या ‘प्रति-भुगतान’) : सह-भुगतान एक निश्चित, अग्रिम राशि है जिसका भुगतान आप हर बार देखभाल प्राप्त करने पर करते हैं, जब वह देखभाल सह-भुगतान के अधीन होती है। उदाहरण के लिए, डॉक्टर से मिलने के लिए $30 का सह-भुगतान लागू हो सकता है, जिसके बाद बीमा कंपनी बाकी रकम ले लेती है। उच्च प्रीमियम वाली योजनाओं में आम तौर पर कम प्रतिपूर्ति होती है और इसके विपरीत। जिन योजनाओं में प्रति-भुगतान नहीं होता है वे आम तौर पर लागत साझा करने के अन्य तरीकों का उपयोग करते हैं।
• सहबीमा : सहबीमा आपकी चिकित्सा देखभाल की लागत का एक प्रतिशत है। एक एमआरआई के लिए जिसकी लागत $1,000 है, आपको 20 प्रतिशत ($200) का भुगतान करना पड़ सकता है। आपकी बीमा कंपनी अन्य 80 प्रतिशत ($800) का भुगतान करेगी। अधिक प्रीमियम वाली योजनाओं में आम तौर पर कम सहबीमा होता है।
• वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम : वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम वह अधिकतम लागत-साझाकरण है जिसके लिए आप एक वर्ष में जिम्मेदार होंगे। यह आपके कटौतीयोग्य, प्रति-भुगतान और सह-बीमा का योग है (लेकिन इसमें आपके प्रीमियम शामिल नहीं हैं)। एक बार जब आप इस सीमा तक पहुँच जाते हैं, तो बीमा कंपनी शेष योजना वर्ष के लिए आपकी कवर की गई  लागत का 100 प्रतिशत उठाएगी। अधिकांश नामांकित व्यक्ति कभी भी अपनी जेब से खर्च की सीमा तक नहीं पहुंचते हैं, लेकिन ऐसा तब हो सकता है जब किसी गंभीर दुर्घटना या बीमारी के लिए बहुत महंगे उपचार की आवश्यकता हो। अधिक प्रीमियम वाली योजनाओं में आम तौर पर जेब से खर्च की सीमा कम होती है।
• ‘कवर्ड बेनिफिट’ होने का क्या मतलब है : ‘कवर्ड बेनिफिट’ और ‘कवर्ड’ शब्द बीमा उद्योग में नियमित रूप से उपयोग किए जाते हैं, लेकिन भ्रमित करने वाले हो सकते हैं। ‘कवर किया गया लाभ’ आम तौर पर एक स्वास्थ्य सेवा को संदर्भित करता है जो किसी दिए गए स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के प्रीमियम के तहत शामिल (यानी, ‘कवर’) होता है जिसका भुगतान नामांकित रोगी द्वारा या उसकी ओर से किया जाता है। ‘कवर’ का अर्थ है कि स्वास्थ्य सेवा की स्वीकार्य लागत का कुछ हिस्सा बीमा कंपनी द्वारा भुगतान के लिए माना जाएगा। इसका मतलब यह नहीं है कि सेवा का भुगतान 100% किया जाएगा।
  • उदाहरण के लिए, ऐसी योजना में जिसके अंतर्गत ‘तत्काल देखभाल’ को ‘कवर’ किया जाता है, एक सह-भुगतान लागू हो सकता है। मरीज़ के लिए भुगतान उसकी अपनी जेब से होता है। यदि सह-भुगतान $100 है, तो रोगी को इस राशि का भुगतान करना होगा (आमतौर पर सेवा के समय) और फिर बीमा योजना तत्काल देखभाल सेवा के लिए शेष स्वीकृत लागत को ‘कवर’ करती है।
  • कुछ उदाहरणों में, बीमा कंपनी ‘कवर किए गए लाभ’ के लिए कुछ भी भुगतान नहीं कर सकती है। उदाहरण के लिए, यदि किसी मरीज ने अभी तक $1,000 की वार्षिक कटौती पूरी नहीं की है, और प्रदान की गई कवर स्वास्थ्य सेवा की लागत $400 है, तो मरीज को $400 (अक्सर सेवा के समय) का भुगतान करना होगा। इस सेवा को ‘कवर’ करने वाली बात यह है कि लागत वार्षिक कटौती योग्य में गिना जाता है, इसलिए बीमा कंपनी द्वारा अपने हिस्से का भुगतान शुरू करने से पहले भविष्य की सेवाओं के लिए रोगी को केवल $ 600 का भुगतान करना होगा।